申请人信息 | 公 民 | 姓 名 | 工作单位 | ||||||||||
证件名称 | 证件号码 | ||||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | ||||||||||||
联系电话 | |||||||||||||
电子邮箱 | |||||||||||||
法 人 / 其 它 组 织 | 名 称 | 组织机构代码 | |||||||||||
营业执照信息 | |||||||||||||
法人代表 | 联系人姓名 | ||||||||||||
联系人电话 | |||||||||||||
联系人电子邮箱 | |||||||||||||
申请人签名或盖章 | |||||||||||||
申 请 时 间 | |||||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的 内容描述 | ||||||||||||
选 填 部 分 | |||||||||||||
所需信息的索取号 | |||||||||||||
所需信息的用途 | |||||||||||||
是否申请减免费用 □ 申请 (请提供相关证明) □ 不 | 所需信息的指定提供 方式(可多选) □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 □ | 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取?当场阅读、抄录 | |||||||||||
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 | |||||||||||||